Mano mieliausioji universitete dabar studijuoja medicinos etikos kursą, tai vakar kartu vertėm vieną straipsnelį iš užsienio spaudos. Straipsnyje aprašytas atsitikimas nekasdienis, etiniai klausimai gerai išnagrinėti, tai gal ir jums bus įdomu :-) . Vertimas mūsų neypatingas, tai jei ką skaitykit originalą.
Heroiškos priemonės, kuriomis prailgintas chirurgijos pionieriaus gyvenimas, išprovokavo diskusiją
2007-01-05 Neil Osterweil (Medpage today: http://www.medpagetoday.com/Surgery/GeneralSurgery/tb/4808)
Hjustonas, JAV, Sausio 5 d. – Pusdieviams galioja kitos taisyklės.
Paskutinę 2005 metų dieną, širdies chirurgijos pionierius, medicinos daktaras Michael E. DeBakey namuose ruošėsi paskaitai, kai pajuto staigų, duriantį skausmą krūtinėje, kuris vėliau plito į kaklą. Šiuos simptomus jis greitai atpažino – disekuojanti aortos aneurizma.
Daktaras DeBakey buvo 97 metų amžiaus ir nusprendė, kad jis nenori kęsti chirurginės operacijos reikalingos pataisyti šiam defektui. Situacijos ironija verta senovės graikų tragedijos: daktaras DeBakey pats padėjo sukurti šios operacijos procedūrą ir kraujagyslinį implantą 1953 metais, panaudodamas poliesterinį apvalkalą, kurį sumanė namuose, pasinaudodamas žmonos siuvamąja mašina.
Ir visgi galų gale DeBakey teko ištverti varginančią septynių valandų procedūrą. “Jei jie nebūtų jos atlikę, aš būčiau miręs”,- sakė jis.
Operacija, atlikta 2006 metų vasarį, pratęsė daktaro gyvenimą dar bent metais, bet kainavo ilgą ir skausmingą sveikimą, pažymėtą inkstų nepakankamumu, dialize, tracheostomija, šešiomis savaitėmis mechaninės ventiliacijos, parenterinio maitinimo ir smegenų pažeidimo tikimybe (nors ir neišsipildžiusia).
Sąskaita už gydymą dėl kurios niekas nėra tikras, o Metodistų ligoninė atsisako komentuoti, yra vertinama gerokai daugiau nei milijonu JAV dolerių.
Retas ginčytųsi su tuo, kad daktaras DeBakey savo buvimu praturtina pasaulį – žmogus, kuris ne mažiau nei kas kitas gali būti laikomas dievybe, modernios medicinos ir chirurgijos panteone.
Tačiau faktai, kuriais jis ir jo gydytojai sutiko pasidalinti su visuomene detaliame medicinos daktaro Lawrence K. ALtman straipsnyje New York Times laikraštyje, iškelia klausimus apie gyvenimo pabaigos priežiūrą, pacientų teises ir ribotų medicininių išteklių panaudojimą.
Pavyzdžiui, nors daktaras DeBakey buvo pasirašęs “prašymo negaivinti” formą (kurios vėliau neprisiminė) ir įrašą savo ligos istorijoje teigiantį, kad jis nenori būti operuojamas, ir nors iš pradžių anesteziologai Metodistų ligoninėje atsisakė atlikti anesteziją operacijos metu dėl šių dokumentų – vėliau jo šeimos reikalavimai ir jo gydytojų sprendimas buvo priimti aukščiau už paciento norus.
Taip pat kyla klausimai ir dėl jo amžiaus – likus trims metams iki šimtmečio, kuomet jis buvo įvežtas į operacinę – ir sprendimo panaudoti tiek daug resursų tam, kad būtų išpirkta taip mažai papildomo gyvenimo laiko.
Laiške New York Times, Rhode salos gydytojas atkreipė dėmesį, kad daktaro DeBakey gydymo komanda iškėlė savo pagarbą bei susižavėjimą pacientu ir jo šeimos norus aukščiau už išsakytus paties DeBakey norus.
“Perėjimas į komos būseną mirštant žmogui yra normali daugelio ligų terminalinės stadijos dalis”,- rašė medicinos daktaras David Coppe iš Jamestown miesto Rhode saloje,- “Direktyvos yra tam, kad apsaugotų bejėgį pacientą nuo tapimo liūdinčios sutuoktinės ar išsigandusio medicinos personalo auka. Dėl daktaro DeBakey statuso visuomenėje ir šio atvejo viešumo, ši atlikta operacija gali sumažinti pacientų teises mirti taip, kaip jie pageidauja – nesėkmingas ženklaus žygdarbio rezultatas.”
Ta pati mintis buvo pakartota ir kitame laiške New York Times – psichiatro Peter J. Manos, dirbančio Virginijos Masonų Medicinos Centre, Sietle.
“Po geriausios pasaulyje medicinos priežiūros, mėnesių ligoninėje ir milijono dolerių, daktaras DeBakey ir jo šeima džiaugėsi geru rezultatu”,– rašė dr. Manos,– “bet tiems tūkstančiams paprastų pacientų, kurie turi kovoti prieš šeimą, bažnyčią ir valstybę tam, kad pasipriešintų invazyviam, rizikingam, eksperimentiniam ar tiesiog nenorimam gydymui, tai nebūtinai laiminga pabaiga.”
Duotame interviu dr. Manos atkreipė dėmesį į tai, jog Metodistų ligoninės etikos komitetas pasidrovėjo savo pareigos užtikrinti, kad būtų laikomasi paciento norų ir teisių.
Kol dr. DeBakey gydytojai ir šeima ginčijosi ar vykdyti operaciją, etikos komitetas buvo susirinkęs skubotam susirinkimui. Įsikišus poniai DeBakey ir pareikalavus veiksmų, “komiteto dauguma nusprendė bendru sutarimu be balsavimo”, o taip pat nebuvo surašytas ir susirinkimo protokolas – pastebi New York Times straipsnis.
“Štai kas atsitinka ligoninėse – etikos komitetai, tikriausiai baimindamiesi bylinėjimosi arba išsigandę įpykusių šeimos narių, lyg ir atideda klausimus į šalį ir tiesiog gūžčioja pečiais”,– sakė dr. Manos.
Ir nors daktaras DeBakey sako, kad dabar jis džiaugiasi atlikta procedūra,– “kažkas kitas galėjo būti labai nuliūdintas tuo, kad buvo operuotas”,– tesė dr. Manos,– “straipsnyje išskaičiau, kad jis aiškiai buvo pasakęs, jog nenori operacijos, taigi turi galioti etinis asmens autonomijos principas, o pacientas buvo pajėgus priimti sprendimą. Situacija buvo tipinė.”
Iš tikro, pacientų nurodymai retai būna nepajudinami ir dažnai nustumiami į šalį ligoninės aplinkybių, gydytojų atsakomybės ir šeimų, desperatiškai besistengiančių padaryti viską, kad išlaikytų mylimus žmones kuo ilgiau šiame pasaulyje, spaudimo.
Lemiamas balsas, anot iškilaus medicinos etiko, priklauso ne paciento raštiškai išreikštai valiai, o paskirto sprendėjo valiai.
“Paciento išreikšta valia yra informacija atsakingam sprendimo priėmėjui, o ne receptas kas turi atsitikti”,– sakė daktaras Arthur Caplan, Medicinos etikos katedros University of Pennsylvania Filadelfijoje vedėjas ir šio universiteto Bioetikos centro direktorius.
“Net jei užsirašytumėte ant kaktos ‘negydykite manęs’, bet jūsų artimieji stovėtų koridoriuje ir sakytų ‘gydykite jį’, tai prideda svorio”,– sakė dr. Caplan duotame interviu.
Širdies ir krūtinės lastos chirurgas Konstandinos Plestis iš Sinajaus kalno medicinos centro Niujorke yra vienas iš daugelio dr. DeBakey mokinių, pripažįsta, kad žino visus šioje situacijoje veikusius asmenis ir asmeniškai yra nusistatęs už atliktą intervenciją.
Dr. Plestis nebuvo įtrauktas į šią bylą ir detales sužinojo tik iš New York Times straipsnio. Jis jaučia, kad sprendimas vykdyti operaciją buvo komplikuotas ir paremtas daugeliu skirtingų faktorių, įskaitant bendrą paciento sveikatos būklę, išsakytus norus, šeimos susirūpinimą ir medicinos komandos nuomones.
“Aš esu tai patyręs su daug daug pacientų”,– sakė dr. Plestis duotame interviu,– “Žmogus gali priimti vienokį sprendimą sėdėdamas jaukiuose namuose, be jokios mirties grėsmės, bet visai kitokį, gulėdamas ligoninės lovoje, kai mirtis čia pat. Šis faktorius – kaip arti mirties esama gali pakeisti daugybę sprendimų jų priėmimo procese.”
Iš tiesų, anesteziologų nenoras prieštarauti dr. DeBakey pageidavimams yra lygiavertis Hipokrato priesaikos pažeidimui – teigė gydytojas anesteziologas.
“Anesteziologų atsisakymas pasirūpinti mirštančiuoju, ar tai būtų daktaras Michael E. DeBakey, ar nežinomas benamis, yra nepateisinamas”,– rašė daktaras Fikry B. Salib iš Stamfordo, Konektikuto valstijoje, laiške New York Times,– “daktaro DeBakey gydytojų komandos buvo nustatyta, kad jis tikrai mirs be pasiūlytos chirurgijos ir jog vienintelė viltis, kad ir kokia nedidelė, buvo operacija. Rūpestis dėl teisinių pasekmių niekada neturėtų varžyti to, kam gydytojai yra paruošti – gelbėti gyvybes.”
Tačiau dr. Caplan pastebėjo, kad minėtas pacientas sulaukė tokio išskirtinio gydymo tik dėl to, kad jis buvo dr. Michael E. DeBakey, o ne koks Jonas Petraitis. Herojams ir priemonės dažniau heroiškos.
“Retam 97 metų neapsidraudusiam žmogui galėtų būti suteikta tokio lygio priežiūra, kokią gavo jis”,– sakė dr. Caplan,– “Mes kalbame apie tai ir teigiame, jog visiems sveikatos apsaugos sistemoje prieinama vienoda priežiūra, bet tai nesamonė. Žinoma žmonės gauna skirtingą priežiūrą, priklausomai nuo to ar jie turtingi ar vargšai. Žinoma jie gauna skirtingą priežiūrą, priklausomai nuo to, ar jie kažkaip susiję su medicinos centru, ar ne.”
Etikas pridėjo, kad paciento artimi asmeniniai ir profesiniai ryšiai su savo gydytojais – medikų komandos narys daktaras George P. Noon daugiau kaip keturis dešimtmečius operuodavo kartu su dr. De Bakey – tikrai įtakojo jų sprendimą.
“Daktaro DeBakey klausimas yra sunkus, nes atrodo, kad visi, kurie juo rūpinosi, buvo arba jo studentai, arba buvo susiję su juo. Tokiu atveju sunku būti objektyviam”,– sakė dr. Caplan,– “Nesu tikras, kad galima būtų ką pakeisti, nes atrodo, kad jis mokė visus širdies chirurgus 200 mylių spinduliu. Bet apskritai, labai bloga mintis yra medikams gydyti tuos, kurie yra jų šeimų nariai, arba su kuriais jie yra susiję tampriais emociniais ryšiais.”
“Manau, jog būčiau pasielgęs lygiai taip pat, kaip gydytojai iš Baylor medicinos fakulteto”,– sakė dr. Plestis,– “Būčiau paprašęs savo konsultantų įvertinti ligonio būklę, pasikalbėčiau su šeima ir, jei įmanoma, su pacientu, o sprendimą priimčiau remdamaisis visais šiais faktoriais.”
Medicinos daktaras Timothy J. Gardner, Širdies ir kraujagyslių centro Christiana ligoninėje (Wilmington, Delaware) direktorius taip pat mano, kad pagarba dr. DeBakey’iui tikriausiai įtakojo jo gydymą.
“Tačiau pažinodami žmogų , matydami jo prastėjančią būklę ir pasitikėdami tuo, kad gali sėkmingai atlikti operaciją – nebūtinai išgelbėdami pacientą, bet bent jau pataisydami probelmą, jie tikriausiai buvo įtikinti, kad tai būtų tai, ko jis norėtų”,– sakė Timothy J. Gardner.
Vienas klausimas, dėl kuriuo sutaria visi stebėtojai, yra tai, kad paciento senyvas amžius pats savaime neturėtų būti lemiančiu faktoriumi sprendime operuoti ar ne.
“Chronologinis amžius neturėtų būti naudojamas kaip absoliutus kriterijus bet kokiai medicininei procedūrai, nes yra tiek daug variacijos ir tiek daug faktorių, kurie naudojami sprendžiant ar ligoniui pritaikyti invazinę procedūrą ar chemoterapiją, ar ką panašaus”,– sakė dr. Gardner.
Pagrindinė pamoka šiuo atveju yra ta, kad “amžius pats savaime nenulems sprendimų priėmimo”,– sutiko dr. Caplan,– “Yra 97 metų amžiaus pacientų, kurie pasveiksta ir toliau gyvena, bet ne visi šio amžiaus žmonės yra lygintini su DeBakey, kuris buvo puikios fizinės būklės.”